「비임상 시험설계 1:1 무료 컨설팅」 참여신청서

1. 신청기업 기본정보

기 업 명
소 재 지
대 표 자
실무담당자	성 명			부서/직위
	연락처			E-mail
설 립 일 자	0000년 00월 00일 (사업자등록증 기준)			□ 10년 이하		□ 10년 초과
주요 사업 분야	□ 신약		□ 의료기기	□ 기능성 소재		□ 기타

※ 업력은 신청 제한 요건이 아니며, 기업 현황 파악 및 선정 시 참고자료로 활용됩니다.

2. 후보물질 및 제품정보

후보물질·원료 또는 제품명
목표 질환 · 기능성
후보물질 구분	□ 의약품(합성의약품, 바이오의약품, 동물의약품 포함)					□ 한약/생약
	□ 식품/건강기능식품		□ 화학물질			□ 기타( )
개발 단계	□ Target discovery	□ Hit		□ Lead	□ Candidate		□ Clinical trial

3. 시험 추진 계획 (2027년 기준)

시험 착수 시기	□ 1~2월	□ 3~4월	□ 5~6월	□ 미정
예산 확보 현황	□ 확보 완료	□ 자체예산 예정	□ 정부과제 선정 또는 과제비 활용 예정
	□ 기타:		□ 미정
* 정부지원사업	사업명:		□ 선정 완료	□ 신청 예정
예상 시험예산	□ 1천만 원 미만	□ 1~3천만 원	□ 3~5천만 원	□ 5천만 원 이상
	□ 상담 후 결정		□ 미정

4. 컨설팅 내용 구분

상담희망분야 (복수선택가능)	□ 시험모델 선정	□ 주요 평가지표 설정
	□ in vitro 유효성 평가	□ in vivo 유효성평가
	□ 바이오마커·작용기전 평가		□ 임상시험 설계
	□ 사업 기획 컨설팅		□ 기타:

5. 주요 문의사항

이번 컨설팅을 통해 확인하거나 해결하고 싶은 사항을 구체적으로 작성해 주십시오.

예: 시험설계, 적합한 동물모델 선정, 평가지표 구성, 시험범위 및 예산 검토 등

6. 제출자료

가. 필수 제출자료

참여신청서 1부

사업자등록증 사본 1부

나. 선택 제출자료

후보물질·원료 또는 제품 소개자료 1부

기존 세포·동물시험 결과 요약자료

※ 후보물질의 소개자료 및 기존 시험자료 제출 시 개발 단계와 연구 현황을 반영한 구체적인 컨설팅이 가능합니다.

[신청 확인사항]

본 신청서에 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

신청 내용의 구체성 및 센터의 시험 수행 가능성 등을 검토한 결과에 따라 참여기업으로 선정되지 않을 수 있음을 확인합니다.

컨설팅 결과는 시험 수행 가능성과 추진 방향을 검토하기 위한 참고자료이며, 특정 시험 결과를 보장하지 않음을 확인합니다.

후속 시험 연계 혜택은 계약 시기, 시험 내용 및 센터 내부 기준에 따라 적용 여부와 범위가 결정됨을 확인합니다.

컨설팅 과정에서 제공되는 시험 범위, 수행 기간 및 개략 견적은 사전 검토 결과로, 최종 시험설계와 계약 금액은 세부 협의 과정에서 변경될 수 있음을 확인합니다.

영업비밀에 해당하는 상세 성분, 배합 비율, 제조공정 등의 기밀정보는 신청서에 기재하지 않았음을 확인합니다.

구체적인 자료 검토가 필요한 경우 참여기업 선정 후 센터와 별도로 협의하는 것에 동의합니다.

위 내용을 확인하였으며, 본 컨설팅 참여를 신청합니다.

2026 년     월     일

기업명 :

담당자 :                 (인)